脊椎有問題要不要開刀?認識人工椎間盤手術

這是我治療的脊椎患者其中兩位的真實情況,一位因為長期背麻、大腿痠痛,在台北某教學醫院檢查,醫生告知「椎間盤突出過大壓迫神經」必須動手術,在腰椎3-4間植入支架以鋼釘固定。另一位是因為工作關係造成肩膀疼痛,甚至早上起床出現雙手又麻又痛的症狀,去大醫院照核磁共振與X光,發現是頸椎第6節第7節出問題,診斷是「頸部椎間盤突出」,醫生建議開刀換人工椎間盤……

患者們一聽到要開刀,都會害怕擔心「手術會不會有風險?」、「脊椎植入人工椎間盤會不會產生後遺症?」


中央健康保險署2020年的資料數據統計,因為背部病變 ( 椎間盤或背痛等背部疾患 ) 就醫人數超過240萬人,身為以超微創整合治療疼痛的醫生,每天都要面對不願開刀寄望我的治療能改善長期疼痛的病友們,以及許多因為FBSS (Failed Back Surgery Syndrome, 脊椎手術失敗疼痛症候群)而身心痛苦的患者,因此,我想跟大家一起了解關於人工椎間盤手術。

人體精密的脊椎結構

首先,我們先來看看脊椎在人體是什麼樣的結構?對我們是如何重要?

人體的脊椎是由椎體、椎間盤、關節面、韌帶、脊髓、神經根及血管所構成,脊椎的椎體包括頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎連接而成,椎體與椎體之間有一個椎間盤連結,使脊椎可以在相當角度之間活動,像是避震器的功能,除了第一及第二頸椎之間,以及尾椎之間沒有椎間盤以外,成人共有23個椎間盤。椎間盤對於脊柱、大腦及神經等結構有緩衝保護的作用,分擔脊椎承受的壓力,避免脊椎受傷。

隨著年紀增長、肥胖、姿勢不良、久坐與久站或是受傷等原因,造成椎間盤損壞,緩衝能力漸漸減弱,就會有腰痛、背痛的情形。病情較輕的患者,接受復健物理治療後可以康復;嚴重者椎間盤磨損嚴重或急性破裂,會出現壓迫神經、手腳麻痺、四肢無力行動困難,甚至大小便失禁的情況,大多數醫師會建議患者進行手術。

關於人工椎間盤置換手術

傳統頸椎與腰椎等退化性疾病的椎間盤融合術治療,是先將脊椎退化的部位移除,如退化的椎間盤、骨刺和腫大的韌帶等,以解除脊椎的壓迫,稱為「減壓 (decompression)」。移除部分結構之後,手術的第二步驟是放入「椎體間支架 (cage)」以及骨移植物,並且以鋼釘來加以固定,維持椎間盤正常高度,並防止椎體過度移動,以改善神經壓迫症狀,缺點是活動角度受限,復原時間較長,也容易造成鄰近上、下節椎間盤加速退化。

而人工椎間盤置換手術的原理是以人工椎間盤取代病變後突出的椎間盤,切除部分(或全部) 損毀的椎間盤,以減低對神經的壓迫,在上、下椎體之間植入人工椎間盤。

人工椎間盤置換手術的適應症:

  1. 頸椎病變,特別是頸椎間盤突出造成神經壓迫
  2. 腰椎間盤突出或滑脫

因為每位患者的病況及身體承受度不同,並不是所有椎間盤病變的患者都可以接受人工椎間盤置換手術,醫師須詳細評估,例如年紀小骨骼尚未成熟,年紀大骨質疏鬆,合併有脊椎側彎、脊椎滑脫或脊椎狹窄症者,或是有腫瘤、感染的患者,並不適合接受手術。

人工椎間盤的材質與費用

脊椎的人工關節置換手術最先在歐洲發展,人工椎間盤(artificial disc)由德國於1960年發明, 2004年10月獲得美國食品藥品管理局(FDA)的核准,現在人工椎間盤在美國與全世界被廣泛使用,人工椎間盤的材質以金屬與陶瓷為主。

1. 金屬人工椎間盤

人工椎間盤材質多為鈦合金或鈷鉻鉬合金加上高分子聚乙烯墊片,因為是金屬,術後追蹤如使用核磁共振(MRI)檢查時,影像中會產生金屬假影,影響判讀,可能必須選擇從腰椎注射顯影劑的侵入性替代方法,不僅使病人不舒服,同時有顯影劑過敏及脊髓腔感染出血的風險。

2. 陶瓷人工椎間盤

全陶瓷人工椎間盤如同牙科所植入的陶瓷牙體,無金屬材料成分,相較於金屬加工製成的人工椎間盤,術後 MRI 檢查影像清晰。

人工椎間盤手術目前無健保給付,必須全自費,一組人工椎間盤費用約二十萬至三十萬之間,各醫院收費標準有所不同。而用於椎間盤空間的籠架(cage)或支架(spacer),其主要作用為摘除椎間盤後,填充於椎盤空間,用以恢復及維持脊椎生理曲度,減緩後續椎間神經孔狹窄的形成,籠架的健保給付,須術前申請核准。椎盤支架不同於籠架,是直接植入椎盤空間,當作支撐物來維持椎盤空間的高度,缺點是若無骨融合,日後可能導致鬆動移位,此類椎盤支架健保局不給付,每顆自費約為五至七萬。上述的手術與器材費用是否可申請醫療保險給付,要看各家保險公司的保單內容而定。

人工椎間盤手術優缺點

人工椎間盤手術的優點有以下3點:

1. 人工椎間盤相較於脊椎融合手術,是可以活動的。

2. 術後恢復快,通常隔日即可下床活動。

3. 穩定椎體,維持椎間盤正常高度。

人工椎間盤手術的缺點有以下6點:

1. 人工椎間盤醫材無健保給付,病患需負擔高額費用。

2. 人工椎間盤也有使用年限,不是可永久使用一勞永逸。

3. 對植入的人工椎間盤金屬成分可能引起嚴重過敏。

4. 健保制度住院天數短,許多病人回家後反而情況惡化。

5. 手術失敗造成 FBSS(背部手術失敗疼痛症候群)。

6. 手術的麻醉風險。

手術後病患常出現 FBSS 的原因很多,其中可能椎間盤再次突出,壓迫腰椎神經;或是脊椎關節術後不穩定,術後的軟組織沾黏造成神經壓迫,椎間盤的慢性感染,或者是手術中神經組織損傷有關,而手術後疼痛讓病患產生憂鬱症、焦慮症和嚴重失眠等問題。

日本愛知醫科大學准教授井上真輔(Shinsuke Inoue)等人,2017年發表日本全國背部手術失敗的研究,調查1,842位接受腰椎手術病患,20.6%有手術失敗疼痛症候群。

芝加哥若許大學副教授 Harel Deutsch, MD撰文發表,腰椎手術的患者有10%~40% 產生手術失敗疼痛症候群,另外也有研究顯示5%~36% 的患者在手術後僅2年,腿部和背部疼痛復發。而更多的手術並不一定能帶來更好的結果,隨著進行的每一次脊椎手術,成功的機會都會下降,第一次重複手術成功率 50%;第二次之後 30%;第三次之後 15%;第四次僅有5%。

天下沒有百分之百成功的手術,患者在手術前,應該多諮詢幾位醫師,手術是最後不得已的方法。若是患者的症狀和檢查結果不符合手術必要性,手術不僅不會改善症狀,反而是白挨一刀,增加痛苦。

雖然醫學發展日新月異,但手術仍有風險,像是人工椎間盤移位、軟組織鈣化、無法把椎體連接起來的融合……等問題。人工椎間盤與人工關節一樣也有使用年限,不是能永久使用,依患者脊椎退化程度,如果術後做好保養,維持良好的姿勢與習慣,避免讓脊椎承受過度的壓力,讓人工椎間盤可以使用較久。但是否有必要進行脊椎手術,病患與家屬一定要審慎評估病情的嚴重程度與病患身體的狀況是否適合手術,才不至於造成無法挽回的遺憾。

肩頸與腰背痛經常因長期姿勢不良引起,例如工作需要抬、拿、扛重物等動作,或是久坐辦公室等,提醒您,若剛出現頸椎或是腰背部疼痛不適的情形,建議盡快到醫院進行檢查,及早發現及早治療,以免病情惡化。

參考資料:

芝加哥若許大學副教授 Harel Deutsch, MD. What You Need to Know About Failed Back Surgery Syndrome

日本愛知醫科大學准教授井上真輔(Shinsuke Inoue). Prevalence, characteristics, and burden of failed back surgery syndrome: the influence of various residual symptoms on patient satisfaction and quality of life as assessed by a nationwide Internet survey in Japan

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