淺談台灣脊椎手術後遺症之觀察

近日讀到簡志龍醫師所撰寫的《背痛怎麼辦 真的需要開刀嗎?》,引起我心中很大的共鳴與感慨。目前背部手術失敗症候群  (FBSS, failed back surgery syndrome)  在台灣醫界討論的仍不普遍,簡醫師非常用心搜集國內外的相關臨床醫學案例及統計報告為佐證,其結果很讓人觸目驚心。其中提到許多美國與台灣病患開刀後痛苦的報導,印證在我過去執業 20 餘年所見病患的經驗,老實說,我心中經常替這些接受過度醫療後出現問題的病患感到不捨,尤其是出現手術後遺症的患者,除了忍耐生活上種種不便,有時甚至還得忍受再一次又一次開刀的煎熬,經常連施行手術的大醫院也無法解決他們長期的痛苦。

醫學發展至今,許多人都相信脊椎的相關問題大多數都能以開刀解決,我認為除非已出現脊椎嚴重特定症狀時才需要開刀解決 (例如已出現大小便失禁、肌肉萎縮、馬尾症候群、嚴重的脊椎狹窄等)。但是,有許多疼痛問題不一定以開刀方式才能解決。以下我想摘錄前輩簡醫師書中內容,並分享我自己的淺見,期待能讓病患對脊椎疼痛的治療方式有一個不同的想法。

早在2012年天下雜誌472期就以「你可以說不的十大醫療」為主題,探討台灣健保制度下的各種醫療亂象。文中提到,椎間盤突出的患者中,「有 85% 較輕微,只要做復健以及多休息,就可以明顯改善症狀,不需直接跳入開刀這個步驟…。」

台灣的世界級醫療水準對比健保制度費用的親民,呈現出一個不切實際的平行世界狀態。看似全民作為健保受益者,高享受低消費一如外國媒體稱有如烏托的服務。但事實上,羊毛出在羊身上,醫院受限於健保總額支付制度限制(健保局按照投保總人數,為醫療院所設定支付的上限),為了提升營運績效,只能在可行的法令及醫學規範內增加收入,因此多做檢查、多開刀、多使用高價自費醫材,就能直接增加醫院與醫師的收入。特別是近年來,醫師在建議脊椎病患採取手術選項時,動輒幾十萬天價的活動式人工椎間盤及支架,專業醫療判斷之外存在的誘因,過度醫療及手術於是產生。

接著,我想從現代精密儀器檢查與脊椎病因診斷說起,一般人都相信,從儀器檢查的影像結果判斷病因,並決定治療的方式,是再科學不過的醫療診治過程了。過去國外的一項實驗,也許能提供醫學的另一種視角。美國史丹佛大學骨科中心主任卡拉吉 (Carragee) 團隊曾挑選 200 名健康受試者做過實驗。這群受試者過去沒有任何脊椎疼痛症狀,也就是屬於健康無背痛症狀的族群,但這200位脊椎無症狀的「健康」受試者,MRI檢查後竟發現有 90% 的受試者(180名)的核磁共振影像 (MRI) 結果有異常。再以類型來分析, 72%(144名) 為椎間盤突出與纖維環裂開,其餘 18% (36名)有明顯神經根壓迫。經過往後 5 年的追蹤中,其中有51名受試者位因為後來出現嚴重背痛而接受第二次MRI掃描,卡拉吉團隊意外地發現,接受第二次掃描的51名受試者中,有 43位(84% )的掃描結果與前一次相比,不是沒有改變就是反而有進步,這告訴我們一件事實:我們肉眼所看到MRI 影像的異常與否,跟病患身上感受的病痛並不一定有直接的關係。也就是說,健康的人照的 MRI 也可能會發現異常,有背痛的患者MRI也可能是正常的。因此,MRI影像有異常,不代表就一定需要開刀,同理,即使MRI檢查都正常,有可能病患已痛苦多年,卻一直找不到病因、一直治不好,這些通常都是MRI分辨不出的軟組織異常在作祟。

看到MRI 影像有異常先不必太緊張,常常這些片子中的異常都不是造成病患疼痛的主因,所以也不用急著決定開刀,這樣的邏輯可能許多外科醫師都不以為然。簡醫師在他書中提到兩名美國醫學中心醫師的看法,這兩位醫師的看法與我不謀而合。華盛頓大學迪亞醫師指出:背痛診斷錯誤的機率高達 85%。他認為背痛診斷不正確的原因是由於多項的臨床症狀重疊,解剖與影像發現異常的位置只有些許相關。賓州大學神經外科主任也說:「治療背痛不成功的原因在於不容易精確找出背痛原因」。

我舉一位多年前診治成功的患者為例來說明,盧小姐背痛多年,嚴重時連坐臥都很不舒服,試過各種中西醫的治療都無效,最後榮總檢查後發現在腰椎第四、第五節間的椎間盤突出壓迫神經,因為椎間盤突出很明顯,盧小姐的腰痛又越來越嚴重,醫師建議須立即安排住院開刀。因為盧小姐聽過一些開刀的後遺症,因此非常排斥手術,最後找到我們尋求協助。老實說看到她的MRI片子時,覺得突出蠻嚴重的,可能開刀無法避免。但是經過理學檢查及精細觸診後,我發現盧小姐反應最痛的區域,都不是第四、五椎間盤突出應該出現疼痛的區域,最不舒服的區域反而與肌肉纖維疼痛症好發區域有關。再三確認無誤後,我以肌肉纖維疼痛症為主要目標加以治療,很快盧小姐的腰痛就大幅改善痊癒了。

我常用這個例子告訴病患,不要認為現代的檢查很精密就盡信不疑,當一位經驗豐富的醫師看到MRI或X光有異常,但這個異常卻跟病患主訴的症狀或醫師的理學檢查不符合時,就要再往其他周圍的軟組織異常去找原因,往往就能找到正確的病因及位置。多年的背痛治療成功經驗告訴我:「疑病不刀」,只要對病因及診斷還有一絲的懷疑仍未確定、仍有一絲不必開刀的可能存在,我們都應該把開刀當成最後的選擇。

最後,我想以 FBSS (failed back surgery syndrome) 作為結束。這個醫學上的專有名詞指的是背部脊椎手術後,背部或下肢仍有持續的慢性疼痛,為臨床常見手術後遺症。根據美國 1981 年最早一份調查顯示,全美每年進行的腰薦外科手術中,有 20% 至 40% 的比例會發生 FBSS。臨床上會給予某個症候專門的醫學縮寫詞,代表有這類問題的案例很多,此外,FBSS這類的手術後遺症,不論西醫復健科、骨科或中醫針傷科等,治療的成效仍不盡理想,需要醫界共同努力,找出有效的治療方法。

多年來我在各種腰背痛的臨床診治經驗可謂相當豐富,特別是FBSS有獨到的治療心得,有如果你也認同以上文章的看法,歡迎來電聯絡諮詢名冠診所,進一步了解不開刀的治療方式。

參考資料:

黃靜萱、謝明玲。過度醫療誰的錯?。天下雜誌2011年487期。檢自https://www.cw.com.tw/article/5028749(2021年5月20日)

簡志龍(民107)。《背痛怎麼辦 真的需要開刀嗎?》。台中市:健康希望生物(股)公司

戴有志等。FBSS的臨床治療。臺灣中醫臨床醫學雜誌15卷4期,p278-287。

名冠診所「膝望工程超微創關節整合治療」為中西醫結合的關節進階治療自費療程。建議已在醫學中心或骨科、復健科診所接受過治療後,症狀仍未改善的病友選擇此項治療。